第一百一十六章 诊断
战浩躺在床上,脸色有些发黄。
孙立恩把那位二院医生怼回去之后,和战军一起把床推进了抢救室里,并且特意将他放在了靠近大门的位置,以方便后面的影像检查。
“之前的病例和检查报告都带了么?”虽然四院急诊科和二院有些不愉快的故事,但双方对于对方的检验结果和报告还是互相认可的。虽然省内处方联网能让孙立恩看到二院给战浩都用了什么药,但详细的影像科检查结果,以及一些具体的治疗细节,还是需要通过询问患者家属才能获得。
“按照你说的,都带来了。”战军从身上的包里摸出厚厚一本钉装好的资料递了过来,“小孙你先看看全不全,要是有啥不够详细的,我再跑一趟二院。”
孙立恩点了点头,接过资料后嘱咐道,“我现在去请人来会诊,你去给他办一下挂号之类的手续。”战军点点头往抢救大厅的挂号窗走去,而孙立恩则转身进了小会议室。
会议室里,徐有容,袁平安,帕斯卡尔,周策和柳平川都坐在座位上,见孙立恩走了进来,暂时停止了聊天。
“麻烦各位了。”孙立恩不好意思的朝着他们笑了笑,然后把手上的资料放在了数字投影仪上,摄像头把上面的资料放大到150英寸,投射在了会议室的墙面上。“这是我们今天需要处理的病人。”
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战浩,男,39岁。九天前,因剧烈腹痛被送入第二中心医院急诊科。入院后肝功能显示谷丙转氨酶(alt)水平1970u/l,远高于参考值0~40u/l的水平。经过b超检查,排除了胆总管结石引起的急性暂关阻塞后,第二中心医院急诊科认定战浩的剧烈腹痛是因为急性肝损伤导致的。但引起急性肝损伤的原因暂不明确。快速检验和免疫检查排除了病毒性肝炎的可能。而战浩自己也坚决否认在发病前有过服用药物的经历。
第二中心医院的急诊医生触诊战浩的腹部后,并没有反跳痛或者压痛,但战浩的疼痛发作却非常剧烈,大汗淋漓,鼻涕涎水交加,躯体卷曲成强迫体位,表情异常痛苦——但除了心跳加速和血压上升以外,他的体温甚至呼吸频率都处于正常范围内。
在经过b超检查确认不是消化器官穿孔后,为了进一步诊治,第二中心医院急诊科连续给战浩用了三支杜冷丁企图止痛。但止痛效果非常有限,这就引出了第二中心医院急诊科的第二个诊断看法——毒瘾发作?
所幸快速尿检证明了战浩的无辜。他的所有检查结果都是阴性。这说明他至少在两个月内没有接触过这些毒品。而后续的毛发检测也证实他过去一年内没有吸过毒。这一诊断并不成立。
入院两个小时后,第二中心医院的急诊医生增加了一条诊断意见——肠梗阻。杜冷丁止痛效果差,疼痛剧烈且有阵发倾向,再加上战浩确实在入院后有过呕吐,且呕吐没有缓解腹痛症状,第二中心医院的医生们怀疑绞窄性肠梗阻,实际上是很有依据的。
虽然腹部平片上没有发现明显的梗阻区,但这仍然有可能是因为梗阻早发,影像学检查特征不明显而导致的。为了证实这一诊断,第二中心医院的医生们给战浩打了一针阿托品。在观察阿托品效果的同时,为了预防肠梗阻迅速进展,同时予以补液,输血和抗生素治疗。这样万一阿托品缓解平滑肌痉挛的效果不好,直接进行紧急开腹也更安全一些。
而后续的观察证明,阿托品确实起到了非常好的效果。腹痛迅速得到缓解,而且战浩的生命体征也平稳了下来。24小时观察后,战浩被转入了肝胆内科,准备接受后续检查。他的急性肝损伤仍未得到彻底解决,而肠梗阻是不会导致急性肝损伤的。
住院的第二天,战浩出现了新的症状——下肢肌力下降,以及右眼视力衰退。这些症状被迅速诊断为神经中枢脱髓鞘病变,但原因仍然不明。
住院后的第五天,战浩已经能在搀扶下站立了,谷丙转氨酶虽然有所下降,但仍然在435u/l的水平。可以正常进食排便,这五天内也并没有再发过急性腹痛。
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“他们的治疗思路是典型的内科方案,试着试着情况好像有好转。”柳平川听完了介绍后首先发言,“只要患者情况有好转就行了,具体他得了什么病,为什么会表现成这种症状,并不在他们的第一考虑范围内。”
这种诊断指导思路其实并不少见,甚至可以说是常态。无法完全确诊的病例医生们不知道每年要见多少例。很多疾病都表现的颇为相似,并且会对同一种治疗表现出较好的效果。幸运的患者可能直到痊愈都不知道自己究竟得了什么病,而那些不幸的……可能死都不知道自己到底是因为什么而死。
必须强调的是,这和第二中心医院的医生水平没有关系。事实上,哪怕强如同协,每年仍然有不少患者“病因不明”。人体实在是一个太复杂的系统,而能够影响这个系统的干扰因素又实在是太多。
“所以,我们要搞明白他得了什么病?”徐有容对这个病例似乎不是很感兴趣,她摇着头道,“从发病到现在已经过去九天了,第二中心医院给他用了两种抗生素,激素,输血……如果说我们是打算从犯罪现场着手的警察,那他的身体就是已经被打扫过好几遍的第一案发现场。这能查出什么来?”
不光徐有容对这个病例有些缺乏兴趣,袁平安也不太理解孙立恩收治这个病人的原因。“他不是已经在好转了么?现在收他入院,就算我们能诊断出他究竟得了什么病,对他来说也没有什么实际意义上的帮助吧?”
“我会接下这个患者的最主要理由,是因为病程不太对劲。”孙立恩想了想,决定向自己的组员们说实话。“他的急腹症,我们可以通过治疗起效的时间段确认为平滑肌痉挛。但是这和急性肝损伤联系不起来。而后面的脱髓鞘病变也和急性肝损伤联系不到一起去——如果说平滑肌痉挛是因为中枢神经脱髓鞘病变引起的,我可以接受。但总的来说,这个患者的疾病缺乏一个统一的解释。”
“解释不重要,重要的是,患者的病情有没有得到真的控制。”柳平川皱着眉头总结道,“我现在最担心的是自身免疫性疾病,毕竟二院他们在治疗的过程中用了激素,如果激素掩盖了症状,那之后就还有可能继续发病。”
“总之,我觉得还是按照咱们的节奏来。”帕斯卡尔博士发了话,他对于战浩可能罹患有自身免疫系统疾病的理论并不是很感冒,毕竟他的发病顺序并不符合自身免疫系统常见的“先发于肾或者神经系统”的规律。但他仍然同意柳平川剩下的观点。虽然风湿免疫科使用激素进行治疗是非常常规的方法,但帕斯卡尔博士始终觉得,激素并不是最好的手段。在缓解症状的同时,激素也会掩盖很多真正需要医生们去注意的问题。很多疾病确实也有这种特殊的“发病——缓解——再发病”的波动性。造成这种波动的原因多种多样,但这些疾病有一个共同的特点——第二次发病会非常严重,并且预后极差。
“影像检查已经在做了。”孙立恩掏出手机,看了看微信,“腹部ct检查示肝脏密度弥漫减低,胰头部似见小片低密度影,小肠不同程度扩张并可见积液。”
“这是新进展。”会议室里顿时弥漫起了一股紧张的空气。一天之前,战浩的ct检查结果还显示一切正常。
门外抢救室忽然响起了喊声,“一床血氧饱和度下来了!”一床,那就是在说战浩。
一群医生像是屁股上挨了一脚似的纷纷从座位上弹了起来,众人纷纷冲向了抢救室。
战浩再次开始腹痛,剧烈的疼痛让他面颊潮红,呼吸急促,整个人像一只大虾米一样蜷缩在病床上,一开始他还有些力气惨叫,不到三十秒后,他就只能从喉咙里往外发出“吼吼”的喘息声。血压迅速上升到135/90mmhg的水平,心率也开始增加到93次/min,但血氧饱和度却在下降,从入院时的98%下降到了95%。
“给他吸氧,抽血做一个血常规,做一个肝功五项!”一片混乱中,孙立恩现行占据有利位置来到了床边,一伸手扯开了战浩身上的被子,用力压了压他的腹部。腹部肌肉无紧绷,按压下去后战浩没有明显加重疼痛的反应。再看他的脸,汗水像是泉水般涌出,鼻涕口水也混杂在其中,看上去很吓人的样子。“战浩,战浩?!你能不能听见我说话?”孙立恩用力拍打着战浩的肩膀,用尽可能大的声音询问道。
“能……”战浩快速呼吸了两下,用尽全力憋出了一个回应,然后继续惨叫了起来。“救命啊!”
“战浩,男,39岁,神经中枢脱髓鞘病变,右眼视力快速下降,急性肝损伤,平滑肌痉挛,急性溶血,溶血性贫血。”状态栏很给面子的更新了三条状态,并且在“溶血性贫血”的前面隐约还有两个字,字迹正在慢慢加深,看上去像是“中度”。
“一毫克阿托品,肌肉注射!”孙立恩做出了决定。阿托品在之前的治疗中确定对战浩有效,而且止痛效果比阿片类止痛剂更有效果。首先止住他的急腹症表现,然后医生们才能想办法去帮助他——强迫体位下,战浩只能全力收缩身体,弯成虾米的形状。这个状态想要抽血并且建立新的静脉通道都是非常困难的事情——他手上的留置针在腹痛发作中,已经被不小心扯出来了。
阿托品的起效速度很快,肌肉注射后十五分钟就达到了血药浓度峰值。而严重的痉挛也慢慢在阿托品的作用下缓解了下来。接下来,该轮到孙立恩等人头疼了。
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“阿托品作用这么有效,那说明痉挛的应该是胃肠道或者膀胱。他现在还没插导尿管,所以不太可能是膀胱痉挛。”确定战浩的症状缓解了下来后,徐有容这才低声说出了自己的看法。“短时间内第二次肠梗阻发作?”
“他发病前十几分钟的ct里只显示小肠有扩张,并且有些积液。”袁平安挑了挑眉头,“腹内疝?”
“如果是腹内疝引起的肠梗阻,那就是……是……strangulatingintestinalobstruction(绞窄性肠梗阻)了。”帕斯卡尔博士半天没想起来这个疾病的中文说法是什么。只能用英语代替,“但是这种状况几乎没有可能被药物治疗所缓解,如果真的是strangulatingintestinalobstruction(绞窄性肠梗阻)的话,上一次发病后他是怎么在没有手术的情况下扛过来的?”
“阿托品的t1/2代谢速率是四个小时。”袁平安忽然想到了什么,“二院给他治疗的时候,只打了一针阿托品就得到了完全缓解对吧?”
孙立恩不太明白袁平安想说什么,不过他的记忆倒是没有出错,“确实只用了一次阿托品。”
“也就是说,这种痉挛不会持续太长时间,或者说,二院在那四个小时内所使用的某一样治疗手段,成功的把痉挛化解了。”袁平安说出了自己的猜测,“他接受过输血治疗,我怀疑他可能有严重的贫血!”
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孙立恩把那位二院医生怼回去之后,和战军一起把床推进了抢救室里,并且特意将他放在了靠近大门的位置,以方便后面的影像检查。
“之前的病例和检查报告都带了么?”虽然四院急诊科和二院有些不愉快的故事,但双方对于对方的检验结果和报告还是互相认可的。虽然省内处方联网能让孙立恩看到二院给战浩都用了什么药,但详细的影像科检查结果,以及一些具体的治疗细节,还是需要通过询问患者家属才能获得。
“按照你说的,都带来了。”战军从身上的包里摸出厚厚一本钉装好的资料递了过来,“小孙你先看看全不全,要是有啥不够详细的,我再跑一趟二院。”
孙立恩点了点头,接过资料后嘱咐道,“我现在去请人来会诊,你去给他办一下挂号之类的手续。”战军点点头往抢救大厅的挂号窗走去,而孙立恩则转身进了小会议室。
会议室里,徐有容,袁平安,帕斯卡尔,周策和柳平川都坐在座位上,见孙立恩走了进来,暂时停止了聊天。
“麻烦各位了。”孙立恩不好意思的朝着他们笑了笑,然后把手上的资料放在了数字投影仪上,摄像头把上面的资料放大到150英寸,投射在了会议室的墙面上。“这是我们今天需要处理的病人。”
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第二中心医院的急诊医生触诊战浩的腹部后,并没有反跳痛或者压痛,但战浩的疼痛发作却非常剧烈,大汗淋漓,鼻涕涎水交加,躯体卷曲成强迫体位,表情异常痛苦——但除了心跳加速和血压上升以外,他的体温甚至呼吸频率都处于正常范围内。
在经过b超检查确认不是消化器官穿孔后,为了进一步诊治,第二中心医院急诊科连续给战浩用了三支杜冷丁企图止痛。但止痛效果非常有限,这就引出了第二中心医院急诊科的第二个诊断看法——毒瘾发作?
所幸快速尿检证明了战浩的无辜。他的所有检查结果都是阴性。这说明他至少在两个月内没有接触过这些毒品。而后续的毛发检测也证实他过去一年内没有吸过毒。这一诊断并不成立。
入院两个小时后,第二中心医院的急诊医生增加了一条诊断意见——肠梗阻。杜冷丁止痛效果差,疼痛剧烈且有阵发倾向,再加上战浩确实在入院后有过呕吐,且呕吐没有缓解腹痛症状,第二中心医院的医生们怀疑绞窄性肠梗阻,实际上是很有依据的。
虽然腹部平片上没有发现明显的梗阻区,但这仍然有可能是因为梗阻早发,影像学检查特征不明显而导致的。为了证实这一诊断,第二中心医院的医生们给战浩打了一针阿托品。在观察阿托品效果的同时,为了预防肠梗阻迅速进展,同时予以补液,输血和抗生素治疗。这样万一阿托品缓解平滑肌痉挛的效果不好,直接进行紧急开腹也更安全一些。
而后续的观察证明,阿托品确实起到了非常好的效果。腹痛迅速得到缓解,而且战浩的生命体征也平稳了下来。24小时观察后,战浩被转入了肝胆内科,准备接受后续检查。他的急性肝损伤仍未得到彻底解决,而肠梗阻是不会导致急性肝损伤的。
住院的第二天,战浩出现了新的症状——下肢肌力下降,以及右眼视力衰退。这些症状被迅速诊断为神经中枢脱髓鞘病变,但原因仍然不明。
住院后的第五天,战浩已经能在搀扶下站立了,谷丙转氨酶虽然有所下降,但仍然在435u/l的水平。可以正常进食排便,这五天内也并没有再发过急性腹痛。
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“他们的治疗思路是典型的内科方案,试着试着情况好像有好转。”柳平川听完了介绍后首先发言,“只要患者情况有好转就行了,具体他得了什么病,为什么会表现成这种症状,并不在他们的第一考虑范围内。”
这种诊断指导思路其实并不少见,甚至可以说是常态。无法完全确诊的病例医生们不知道每年要见多少例。很多疾病都表现的颇为相似,并且会对同一种治疗表现出较好的效果。幸运的患者可能直到痊愈都不知道自己究竟得了什么病,而那些不幸的……可能死都不知道自己到底是因为什么而死。
必须强调的是,这和第二中心医院的医生水平没有关系。事实上,哪怕强如同协,每年仍然有不少患者“病因不明”。人体实在是一个太复杂的系统,而能够影响这个系统的干扰因素又实在是太多。
“所以,我们要搞明白他得了什么病?”徐有容对这个病例似乎不是很感兴趣,她摇着头道,“从发病到现在已经过去九天了,第二中心医院给他用了两种抗生素,激素,输血……如果说我们是打算从犯罪现场着手的警察,那他的身体就是已经被打扫过好几遍的第一案发现场。这能查出什么来?”
不光徐有容对这个病例有些缺乏兴趣,袁平安也不太理解孙立恩收治这个病人的原因。“他不是已经在好转了么?现在收他入院,就算我们能诊断出他究竟得了什么病,对他来说也没有什么实际意义上的帮助吧?”
“我会接下这个患者的最主要理由,是因为病程不太对劲。”孙立恩想了想,决定向自己的组员们说实话。“他的急腹症,我们可以通过治疗起效的时间段确认为平滑肌痉挛。但是这和急性肝损伤联系不起来。而后面的脱髓鞘病变也和急性肝损伤联系不到一起去——如果说平滑肌痉挛是因为中枢神经脱髓鞘病变引起的,我可以接受。但总的来说,这个患者的疾病缺乏一个统一的解释。”
“解释不重要,重要的是,患者的病情有没有得到真的控制。”柳平川皱着眉头总结道,“我现在最担心的是自身免疫性疾病,毕竟二院他们在治疗的过程中用了激素,如果激素掩盖了症状,那之后就还有可能继续发病。”
“总之,我觉得还是按照咱们的节奏来。”帕斯卡尔博士发了话,他对于战浩可能罹患有自身免疫系统疾病的理论并不是很感冒,毕竟他的发病顺序并不符合自身免疫系统常见的“先发于肾或者神经系统”的规律。但他仍然同意柳平川剩下的观点。虽然风湿免疫科使用激素进行治疗是非常常规的方法,但帕斯卡尔博士始终觉得,激素并不是最好的手段。在缓解症状的同时,激素也会掩盖很多真正需要医生们去注意的问题。很多疾病确实也有这种特殊的“发病——缓解——再发病”的波动性。造成这种波动的原因多种多样,但这些疾病有一个共同的特点——第二次发病会非常严重,并且预后极差。
“影像检查已经在做了。”孙立恩掏出手机,看了看微信,“腹部ct检查示肝脏密度弥漫减低,胰头部似见小片低密度影,小肠不同程度扩张并可见积液。”
“这是新进展。”会议室里顿时弥漫起了一股紧张的空气。一天之前,战浩的ct检查结果还显示一切正常。
门外抢救室忽然响起了喊声,“一床血氧饱和度下来了!”一床,那就是在说战浩。
一群医生像是屁股上挨了一脚似的纷纷从座位上弹了起来,众人纷纷冲向了抢救室。
战浩再次开始腹痛,剧烈的疼痛让他面颊潮红,呼吸急促,整个人像一只大虾米一样蜷缩在病床上,一开始他还有些力气惨叫,不到三十秒后,他就只能从喉咙里往外发出“吼吼”的喘息声。血压迅速上升到135/90mmhg的水平,心率也开始增加到93次/min,但血氧饱和度却在下降,从入院时的98%下降到了95%。
“给他吸氧,抽血做一个血常规,做一个肝功五项!”一片混乱中,孙立恩现行占据有利位置来到了床边,一伸手扯开了战浩身上的被子,用力压了压他的腹部。腹部肌肉无紧绷,按压下去后战浩没有明显加重疼痛的反应。再看他的脸,汗水像是泉水般涌出,鼻涕口水也混杂在其中,看上去很吓人的样子。“战浩,战浩?!你能不能听见我说话?”孙立恩用力拍打着战浩的肩膀,用尽可能大的声音询问道。
“能……”战浩快速呼吸了两下,用尽全力憋出了一个回应,然后继续惨叫了起来。“救命啊!”
“战浩,男,39岁,神经中枢脱髓鞘病变,右眼视力快速下降,急性肝损伤,平滑肌痉挛,急性溶血,溶血性贫血。”状态栏很给面子的更新了三条状态,并且在“溶血性贫血”的前面隐约还有两个字,字迹正在慢慢加深,看上去像是“中度”。
“一毫克阿托品,肌肉注射!”孙立恩做出了决定。阿托品在之前的治疗中确定对战浩有效,而且止痛效果比阿片类止痛剂更有效果。首先止住他的急腹症表现,然后医生们才能想办法去帮助他——强迫体位下,战浩只能全力收缩身体,弯成虾米的形状。这个状态想要抽血并且建立新的静脉通道都是非常困难的事情——他手上的留置针在腹痛发作中,已经被不小心扯出来了。
阿托品的起效速度很快,肌肉注射后十五分钟就达到了血药浓度峰值。而严重的痉挛也慢慢在阿托品的作用下缓解了下来。接下来,该轮到孙立恩等人头疼了。
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“他发病前十几分钟的ct里只显示小肠有扩张,并且有些积液。”袁平安挑了挑眉头,“腹内疝?”
“如果是腹内疝引起的肠梗阻,那就是……是……strangulatingintestinalobstruction(绞窄性肠梗阻)了。”帕斯卡尔博士半天没想起来这个疾病的中文说法是什么。只能用英语代替,“但是这种状况几乎没有可能被药物治疗所缓解,如果真的是strangulatingintestinalobstruction(绞窄性肠梗阻)的话,上一次发病后他是怎么在没有手术的情况下扛过来的?”
“阿托品的t1/2代谢速率是四个小时。”袁平安忽然想到了什么,“二院给他治疗的时候,只打了一针阿托品就得到了完全缓解对吧?”
孙立恩不太明白袁平安想说什么,不过他的记忆倒是没有出错,“确实只用了一次阿托品。”
“也就是说,这种痉挛不会持续太长时间,或者说,二院在那四个小时内所使用的某一样治疗手段,成功的把痉挛化解了。”袁平安说出了自己的猜测,“他接受过输血治疗,我怀疑他可能有严重的贫血!”
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